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Ejecutivo
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Funcionario
Jubilado
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Proféssion libérale
A- Su caso
1. ¿Qué calidad de cabello tiene? :
Finos
Gruesos
Normales
2. Sus cabellos son :
Cortos
Largos
Normales
3. ¿Cual es el color de sus cabellos?
Castaños claro
Castaños oscuros
Negros
Pelirrojos
Rubio
4. ¿Cuantas veces a la semana usted se lava la cabeza?
Cada 2 dias
Todos los dias
Una vez a la semana
5. ¿Cómo tiene los cabellos?
Grasos
Normales
Secos
6. ¿Tiene caspa?
Sí
No
7. ¿A qué edad usted se dio cuenta de que empezaba a perder sus cabellos?
Menos de 20 años
21-30
31-40
41-50
Más de 50 años
8. ¿Tiene antecedentes hereditarios?
Sí
No
¿Quién?
Padre
Abuelo paterno
Abuela Parterna
Madre
Abuelo materno
Abuela materna
9. ¿Cuándo tiene previsto realizar un trasplante de cabello?
Lo más pronto posible - consulta pre-operatoria
Menos de 6 meses
Más de 6 meses
Aún no he tomado la decisión
10. ¿Es la primera vez que usted realiza una consulta para la caída de sus cabellos?
Sí
No
¿Qué tratamiento está siguiendo?
11. ¿Usted se realizó un trasplante anteriormente?
Sí
No
12. ¿Usted sabe que podemos utilizar los cabellos para reconstruir cejas, bigotes y para disimular una cicatriz?
Sí
No
13. ¿Está usted interesado?
Sí
No
14. ¿Nos quiere comentar algo especial o preguntarnos algo más?
15. Para poder hacer una valoración precisa, nos puede enviar 3 fotografías- (Máximo 500Ko por fotografías en formato JPG).
Foto número 1: De frente con la cabeza inclinada ligeramente hacia delante :
Foto número 2: De lado :
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